APARATUL GENITAL FEMININ

(Morfofiziologie)


Aparatul genital feminin este compus din organele genitale externe şi interne.

Vulva

este constituită din totalitatea organelor genitale externe. Ea este delimitată de fiecare parte de cîte două repliuri cutanate, labiile mari, care acoperă labiile mici. Anteroposterior şi median se formează fanta vulvară. Labiile mari sînt două repliuri cutanate lungi de cca. 8 cm şi 2 cm lărgime şi prezintă o faţă externă cutanată uşor pigmentată şi acoperită de peri şi o faţă internă glabră ce are un aspect aparent de mucoasă. Anterior şi median, cele două labii mari se unesc şi formează comisura anterioară, care se continuă prepubian cu muntele lui Venus (verum montanum). Verum montanum reprezintă o zonă proeminentă triunghiulară cu vîrful în jos şi baza în sus acoperită de peri, sub care se află un strat adipos care se continuă cu stratul celulo-grăsos al labiilor mari.

Labiile mari

sînt constituite dintr-un epiteliu malpighian, iar dermul lor conţine glande sebacee şi sudoripare iar sub dartosul labial se află o formaţiune adipoasă proprie labiilor şi bine vascularizată. La extremitatea posterioară, cele două labii se unesc pe linia mediană şi formează comisura posterioară care este situată la o distanţă de 2,5 cm de anus.

Labiile mici

sau nimfele reprezintă două repliuri cutanate ce sînt acoperite de labiile mari. Au o lungime de 3 cm şi lărgime 1 cm. Pe faţa lor externă, prezintă glande sebacee. Ele conţin multe fibre elastice şi sînt bogat vascularizate ca şi un ţesut semierectil.
Extremitatea inferioară a fiecărei labii mici se dedublează în două repliuri, unul care trece pe deasupra clitorisului şi care se uneşte cu cel de partea opusă formând capişonul clitorisului şi altul care trece pe dedesubt şi se fixează de bordul inferior al clitorisului formînd cu cel de pe partea opusă frenul clitoridian. Extremitatea posterioară a labiei mici se uneşte cu cea de partea opusă, aproape de comisura posterioară a labiilor mari.
Poziţia vulvei poate să fie anterioară (la 80% din femei) poziţia verticală (ortostatism) fiind vizibilă în întregime sau poate fi posterioară (la 20% din femei) cînd în această poziţie este în întregime ascunsă între coapse.
Poziţia vulvei are importanţă pentru adaptarea unor tehnici copulatorii. În cazul femeii cu vulva în poziţie posterioară, intromisiunea penisului poate întîmpina dificultăţi dacă nu se adoptă o anumită poziţie.

Vestibulul vulvei

este o depresiune delimitată lateral de labiile mici înainte de clitoris şi înapoi de comisura posterioară a labiilor. În vestibul se află situat orificiul uretral, meatul, înapoia glandului clitoridian. În vecinătatea meatului urinar, pe peretele inferior al uretrei se află două glande Schene. Tot în vestibulul vulvei se află deschiderea orificiului vaginal, care la femeia virgină este delimitat de un repliu al mucoasei vaginale, himenul.

 

vulva
vulva

 

Fig.-Vulva

Himenul

acest sept incomplet, membrana himenală, ca formă, dimensiuni, structură, grosime şi rezistenţă, prezintă variaţii individuale.S-au descris următoarele variante de himen : labiat, bilabiat, inelar (circular), semilunar, cribriform şi biperforat.
în general, himenele care au o consistenţă normală, se rup în timpul primului raport sexual şi determină o mică pierdere sanguină, ce se însoţeşte de o durere uşoară.

 

diferite forme de himen
diferite forme de himen

 

Fig. - Diferite forme de himen

Există însă şi himene rezistente, rigide, unele prezintă unul sau mai multe orificii de dimensiuni mici, iar altele sînt imperforate (excepţional de rar). Un număr mic de femei (circa l%) prezintă o variantă interesantă de himen de consistenţă elastică, extensibilă, care se dilată şi permite actul sexual fără să se rupă şi deci fără nici o hemoragie. Mai există şi himene care prezintă o fantă naturală cu bordul lor liber, care pot crea dubii privind virginitatea fetei, fiindcă adeseori permit actul sexual fără se se rupă.
Din punct de vedere fiziologic, vulva protejează actul micţiunii, labiile dirijînd jetul urinar. În cursul actului sexual, labiile constituie o prelungire a canalului vaginal. La nulipare, în cursul ciclului sexual, labiile mari se subţiază şi se aplatizează spre perineu şi se ridică uşor anterolateral, lărgind astfel orificiul vaginal ; apoi în faza de platou a tensiunii sexuale, ele devin turgescente pînă în faza de rezoluţie cînd revin la grosimea şi poziţia lor normală. Labiile mici în timpul ciclului sexual suferă modificări, concomitent cu clitorisul şi anume o subţiere şi expansiune laterală, care contribuie la creşterea canalului vaginal. În faza de platou a tensiunii sexuale, ele îşi schimbă culoarea de la roşu viu, la roşu sanguin, schimbare de coloraţie semnificativă pentru venirea orgasmului.

Clitorisul

este un organ erectil unic, care poate fi considerat la femeie ca omologul penisului masculin. Este constituit din doi corpi cavernoşi reduşi de volum şi înveliţi de o membrană groasă fibro-elastică. Clitorisului i se descrie : rădăcina, corpul şi glandul clitorisului. Fiecare corp cavernos al clitorisului este inserat printr-o rădăcină de ramura ischio-pubiană. Doi mici muşchi ischio-cavernoşi care pleacă de pe ramura ischio-pubiană se inseră pe rădăcina clitorisului. Ligamentul suspensor al clitorisului se inseră pe septul median. Glandul clitorisului este acoperit de capişonul clitoridian format de repliul labiilor mici. Clitorisul este inervat de nervul dorsal al clitorisului, care la extremitatea sa distală formează un plex nervos în interiorul glandului clitoridian şl în corpii cavernoşi. Posedă de asemenea fibre nervoase vegetative, pe al căror traiect se află corpusculii lui Pacini, mai abundent în gland decât în corpii cavernoşi. Vascularizaţia clitorisului provine din arterele cavernoasă şi dorsală a clitorisului, ramuri din artera ruşinoasă internă. Întoarcerea venoasă a sîngelui se face printr-un sistem venos identic ca pentru penis.
Privitor la dimensiunile clitorisului trebuie subliniat faptul câ există mari variaţii individuale, privind lungimea corpului sau glandului clitoridian şi, de asemenea, privind poziţia sa, inserţia rădăcinii faţă de distanţa pînă la meatul uretral. Dimensiunea glandului clitoridian este apreciată în medie la 4—5 mm transversal, iar distanţa între rădăcina clitorisului şi meatul uretral este în medie de 2,5 cm (Dickinson). Dacă distanţa sa este mai mare de 2,5 cm de uretră, femeia prezintă teleclitoridie. La unele femei, rădăcina şi corpul clitorisului sînt mai lungi dar cu un gland relativ mic sau gros sau se poate întâlni rădăcina şi corpul scurte şi glandul dezvoltat. După unii autori (Masters W.H., Johnson E., Human Sexual Response, 1966) un gland clitoridian care măsoară 1 cm diametru este considerat încă în limite normale.
În literatură cît şi printre laici, este larg răspîndită o apreciere eronată, aceea că sexualitatea feminină ar fi direct proporţională cu mărimea clitorisului, sau cu poziţia sa topografică mai aproape de meatul uretral. Această eroare a fost generată de ideea că acest organ, clitorisul, este omologul penisului. În realitate, dacă clitorisul, anatomic, posedă doi corpi cavernoşi în miniatură comparativ cu cei penieni, din punct de vedere funcţional, al rolului său în copulaţie, acest rol nu este pe plan principal. Dacă în timpul excitaţiei sexuale la bărbat, penisul reacţionează primul prin intrarea sa în erecţie, la femele primul răspuns sexual la o stimulare sexuală eficace constă din lubrifierea vaginului care apare în 10—30 de secunde (Masters W.H, Johnson E., Human Sexual Response, 1966).
În timpul fazei de excitaţie, clitorisul suferă o reacţie vasocongestivă, glandul şi corpul său se măresc, dar rapiditatea acestui răspuns depinde în primul rînd de natura stimulării clitoridiene, directe sau indirecte. O stimulare directă a clitorisului constă din stimularea glandului sau corpului clitoridian sau a zonei muntelui lui Venus ; celelalte tipuri de stimulări care se obţin prin coit sau prin excitaţia celorlalte zone erogene feminine reprezintă stimulări indirecte ale clitorisului. Aşa cum au arătat cercetările autorilor Masters şi Jonhson, o reacţie vasocongestivă a clitorisului se produce în timpul fazei de excitaţie la toate femeile, dar aceasta nu e vizibilă clinic, întotdeauna. Atunci cînd este vizibilă se produce o creştere a diametrului glandului clitoridian pînă la dublarea sa. Simultan, se produce la majoritatea femeilor şi o creştere vasocongestivă a hampei (rădăcină şi corp) clitoridiene, dar este posibilă o mărire a glandului fără o alungire a corpului clitoridian. La o stimulare sexuală directă clitoridiană, comparativ cu stimularea sa indirectă, turgescenţa glandului este mai rapidă şi mai intensă. În faza ciclului sexual în platou, corpul clitorisului părăseşte în întregime poziţia sa proeminentă normală şi se retrage spre bordul anterior al simfizei pubiene în mod constant. În timpul orgasmului feminin, clitorisul nu reacţionează specific. În faza de rezoluţie a actului sexual, clitorisul suferă o detumescenţă lentă şi revine la poziţia sa normală.
Rolul principal fiziologic al clitorisului, în actul copulaţiei, constă din aceea că el recepţionează şi transformă stimulii sexuali de natură psihică şi somatică.

Glandele lui Bartholin

în număr de două, sînt situate în fiecare labie mică, de o parte şi de alta a orificiului vulvo-vaginal.
Glandele Bartholin secretă o substanţă mucoidă care se elimină printr-un mic canal cu orificiul în imediata apropiere a orificiului vaginal. Deşi au o activitate secretorie la sfîrşitul perioadei de excitaţie sexuală (1—3 picături) contribuţia lor la lubrifierea vaginală este minimă.
Activitatea secretorie a acestor glande este intensă în timpul raporturilor sexuale prelungite.

Vaginul

este un conduct musculo-membranos situat în loja vaginală. Are forma unui cilindru turtit dinainte înapoi, iar pereţii săi, în stare de repaus, vin în contact unul cu celălalt, delimitînd o cavitate vaginală virtuală. Lungimea medie a vaginului este de 8 cm dar poate varia între 4—14 cm ; lărgimea sa este de 2,4—2,5 cm (I. de Brux). Peretele posterior al vaginului este mai lung cu 1,2 cm decît cel anterior, fiindcă se insera mai sus pe colul uterin. Structura vaginului îi conferă o mare elasticitate, ceea ce îi permite o destindere importantă în cursul travaliului sau în timpul copulaţiei. La femeia în vîrstă, vaginul îşi pierde mult din supleţe şi elasticitate. Ca direcţie, vaginul este orientat oblic de sus în jos şi dinapoi înainte şi formează cu uterul un unghi oblic deschis către simfiza pubiană. El este menţinut în această poziţie, fiind suspendat de colul uterin, datorită ţesutului celular lax subperitoneal şi este susţinut prin aderenţe de planşeul pelvi-perineal. Aceste mijloace de suspensie şi susţinere ale vaginului, îl face să fie destul de mobil.
Raporturile vaginului cu organele învecinate sînt următoarele : peretele anterior al său vine în raport cu vezica urinară şi cu uretra, iar peretele posterior cu rectul ; superior, cu uterul şi inferior cu vulva.
Privind aspectul interior al vaginului, mucoasa vaginală prezintă nişte îngroşări transversale, pliurile vaginale, care apar mai net la tinere şi care se şterg odată cu înaintarea în vîrstă a femeii. Aceste pliuri, la femeia tînără, devin proeminente pe linia mediană a fiecărui perete vaginal şi formează două coloane longitudinale — anterioară şi posterioară.
Vaginul este vascularizat predominant de artera vaginală, ramură din artera hipogastrică şi mai primeşte sînge prin ramuri din artera uterina. Întoarcerea venoasă se face prin plexul utero-vaginal -> vena uterină -> plexul vezico-vaginal -> venele vezico-vaginale şi plexul recto-vaginal -> venele hemoroidale. Inervaţia oerebro-spinală provine din plexul sacrat, prin nervul ruşinos intern, iar inervaţia vegetativă provine din plexul hipogastric inferior.
Ca structură, peretele vaginal se compune din următoarele tunici : externă (adventicia), media sau musculara, internă sau mucoasa vaginală care este formată dintr-o stromă vascularizată şi dintr-un epiteliu malpighian.
Privind fiziologia vaginului, aceasta nu poate fi abordată fără să ne referim la lucrările lui Masters şi Johnson. Canalul vaginal îndeplineşte un dublu rol, în mecanismul reproducerii şi primordial în copulaţie. Aşa cum au arătat Masters şi Johnson, primul răspuns al femeii la o stimulare sexuală eficace, de natură somatică sau psihică, este lubrifierea vaginului. La femeia tînără, acest fenomen apare după aproximativ 10—30 secunde de la debutul excitaţiei erotice. Natura lubrifierii genitale constă dintr-un fenomen de „sudaţie" la nivelul mucoasei genitale fiind un rezultat al dilataţiei marcate a plexului venos care înconjură canalul vaginal. Secreţiile colului uterin nu contribuie la lubrifierea vaginală, dovadă că acest fenomen se produce şi la femeile cu vagin artificial.
În timpul fazei de excitaţie sexuală, vaginul se alungeşte şi se dilată, de la 7—8 cm cit are un vagin de nulipară nestimulat, la 11—12 cm şi chiar mai mult. Cînd tensiunea sexuală ajunge în faza de platou, în timpul mişcărilor copulatorii, se produce ultima creştere în lungime şi lărgime ia canalului vaginal, îndeosebi, prin vasocongestia intensă a treimii sale externe şi se formează platforma orgasmică, substratul morfofiziologic al orgasmului. Cînd nivelul tensiunii sexuale a atins punctul culminant, orgasmul, în acest interval de timp, platforma orgastică se contractă ritmic la interval de 0,8 secunde pentru primele contracţii. În faza de rezoluţie a actului sexual, se produce deturgescenţa rapidă a platformei orgasmice. Intensitatea senzaţiei subiective de plăcere a femeii, în timpul orgasmului este direct proporţională cu numărul (3—12) contracţiilor platformei orgasmice.
Vaginul îndeplineşte un rol fiziologic în mecanismul de reproducere prin mai multe mecanisme. Lubrifierea vaginului are rol de tampon al pH-ului vaginal şi favorizează motilitatea spermatozoizilor. În timpul ejaculaţiei masculine, vaginul constituie un recipient pentru depozitarea mareei seminale. Mediul intravaginal, prin variaţiile de pH care sînt în funcţie de impregnarea hormonală, are un rol efectiv în fiziologia reproducerii. Este stabilit că pH-ul acid diminuează motilitatea şi longevitatea spermatozoizilor, iar pH-ul alcalin dimpotrivă, o favorizează. Se admite că în mod normal pH-ul vaginal se situează între 4—5. Nu de mult, s-a pus în evidenţă un factor vaginal „letal" care imobilizează spermatozoizii normali (Masters W.H., Johnson E., Fertil. and Steril., 1961).
Un alt rol al vaginului este acela că în timpul fazei menstruale permite trecerea sîngelui menstrual.
În fiziologia obstetricală, vaginul prin potenţialul său de distensie permite trecerea fătului în timpul perioadei de expulzie.

Uterul

este un organ cavitar cu pereţi musculoşi de forma unui trunchi de con aplatizat în sens antero-posterior. O uşoară strîmtorare, istmul uterin, separă uterul în două porţiuni : corpul uterin mai dezvoltat şi colul uterin. Uterul este orientat în mod normal, într-o poziţie de anteversoflexie. Ca dimensiuni, uterul are la nulipare 6,5 cm lungime şi 4 cm lărgime la nivelul corpului şi 2,5 cm la nivelul colului, cu o grosime medie de 2 cm (Rieffel).
Ca repere cele două feţe ale corpului uterin sînt acoperite de peritoneu şi vin în raport, faţa anterioară cu vezica şi faţa posterioară cu rectul. Marginile sale laterale nu sînt acoperite de peritoneu şi se leagă de ligamentele largi (cîte unul de fiecare parte), fundul uterului sau marginea superioară peritoneală se învecinează cu ansele intestinale. Porţiunea fundică a uterului prezintă de o parte şi de alta două unghiuri — coarnele uterine. Colul uterin prezintă trei porţiuni : supravaginală, vaginală şi intravaginală. Structura peretelui uterin se compune din trei straturi, din afară înăuntru : seroasa peritoneală, musculara şi mucoasa. Mucoasa uterului numită endometru este constituită dintr-un strat bazal şi un strat superficial funcţional, a cărei stromă conţine glandele tubuläre. Mucoasa corpului uterin este receptivă la acţiunea hormonilor ovarieni şi suferă transformări ciclice, în timpul ciclului menstrual.

 

sectiune antero-posterioara prin aparatul genital feminin
sectiune antero-posterioara prin aparatul genital feminin

 

Fig. - A; Secţiune sagitală  (antero-posterioară) prin aparatul genital feminin, B. — secţiune prin vagin şi uter.
l = ovarul ; 2 = pavilionul trompei ; 3 = trompa ; 4 = uterul ; 5 = vaginul ; 6 = vezica urinară ; 7 = uretra ; 8 = rectul ; 9 = labiile mici ; 10 = labiile mari.

Mijloacele de fixare ale uterului sînt constituite din ligamentele largi, ligamentele rotunde, utero-sacrate şi utero-ovariene. Vascularizaţia uterului se face din artera uterina, din arterele ovariene şi funiculară. Vaseularizaţia endometrului şi a miometrului se face după următoarea schemă a lui Vokaer. Astfel : din arterele miometriale iau naştere arterele radiale care dau naştere arterelor bazale rectilinii ce merg la straturile profunde nefuncţionale ale endometrului, şi arterelor spiralate care irigă stratul funcţional al mucoasei uterine.
Întoarcerea sîngelui venos se face în sinusul uterin -> plexurile venoase uterine -> venele uterine -> vena hipogastrică -> venele utero-ovariene, care se varsă în vena cavă şi renală. Inervaţia uterului provine predominant din plexul pelvin.
Din punct de vedere fiziologic, endometruil este sediul unor profunde remanieri histologice şi vasculare, ciclice, sub influenţa hormonilor estrogeni şi a progesteronului.
Ciclul transformărilor mucoasei utérine, a endometrului în decursul unui ciclu menstrual care durează în medie 28 de zile, trece prin următoarele faze : faza estrogenică în care sub influenţa erescîndă a estrogenilor se produce proliferarea endometrului pînă în a 14-a zi ; faza estrogeno-proliferativă care ţine din a 14-a — a 18-a zi şi este o fază intermediară în care se produce ovulaţia, iar din a 18-a zi începe faza estrogeno-progesteronică în care se menţine proliferarea estrogenică, la care se adaugă aspectul secretor progesteronic (mucoasa ia aspect de „dinţi de fierăstrău") şi care durează pînă la venirea menstruaţiei.
Faza menstruală apare ciclic, lunar, dacă procesul de fecundaţie nu a avut loc. În această fază, se produce o dezintegrare şi o descuamare a stratului funcţional al endometrului cu eliminare de sînge, care durează 3—5 zile, ceea ce constituie menstruaţia. Ca mecanism de producere, odată cu prăbuşirea secreţiei hormonale ovariene, premenstrual, se produce o vasoconstricţie a arterelor spiralate, în porţiunea lor bazală. După aceasta urmează o vasodilataţie temporară, iar ca efect se formează zone mici de infarctizare a mucoasei şi mici hematoame subepiteliale care în scurt timp vor conflua şi în final, se produc fenomene de necroză vasculară şi dezintegrare a mucoasei, care se elimină împreună cu sîngele menstrual.
În timpul copulaţiei, înoepînd din faza de excitaţie şi în timpul fazei în platou a tensiunii sexuale, uterul suferă o ridicare în marele bazin, iar în timpul orgasmului se produc contracţii ale corpului utérin, care încep din porţiunea fundică, se propagă în partea sa mijlocie şi se termină în segmentul său inferior (Masters W.H, Johnson E., Human sexual response, 1966). Contracţiile uterine pot debuta aproape în acelaşi timp cu cele ale platformei orgasmice vaginale şi se aseamănă cu contracţiile din prima fază a travaliului.
Rolul cel mai important al uterului este acela de a asigura condiţiile de nidare şi dezvoltare a oului şi a embrionului.

Trompele uterine

sînt în număr de două, cite una de fiecare parte a uterului ca două conducte oare pleacă de la nivelul coarnelor uterine şi merg de-a lungul marginei superioare a ligamentului larg pînă la suprafaţa ovarului respectiv. Forma unei trompe a fost comparată cu o trompetă „trompa lui Fallope", care începe cu ostium uterin, se continuă cu istmul trompei şi apoi către extremitatea sa se lărgeşte brusc prin ampula trompei, care este larg deschisă în cavitatea peritoneală luînd forma unui pavilion a cărei margini se termină prin 10—15 franjuri. Suprafaţa internă a trompei este constituită din pliuri ale mucoasei, pliuri care sînt mult dezvoltate în porţiunea ampulară şi în pavilion, unde iau un aspect arborescent. Pliurile mucoasei care se prelungesc în afara pavilionului trompei reprezintă franjurile. Trompa uterina, treimea sa externă este locul de întîlnire dintre spermatozoizi cu ovulul, iar după fecundaţie oul este condus prin trompă spre cavitatea uterina.

Ovarele

sînt în număr de două, unul drept şi altul stîng şi reprezintă glandele sexuale feminine, care au o dublă funcţiune : excretorie sau gametogenă şi secretorie - endocrină. Forma unui ovar este ovoidă asemănătoare unei migdale cu axul mare orientat vertical. Volumul ovarului este în funcţie de vârstă şi de starea sa funcţională. La femeia adultă măsoară în medie 3 cm lungime, 2 cm lăţime şi 1 cm grosime. În timpul ciclului menstrual, acel ovar care elaborează ovulul îşi măreşte net volumul său. Obişnuit, suprafaţa ovarului este de culoare albă-cenuşie şi devine violacee în timpul menstruaţiei. Suprafaţa sa este netedă la copila nemenstruată şi devine cu atît mai neregulată, la femeia cu ciclu menstrual, cu cit s-au produs mai multe dehiscențe ovulare.
Ca topografie, ovarul este situat pe partea laterală a escavaţiei pelviene, la 15-20 mm înaintea simfizei sacro-iliace, la fata virgină, iar la femeia multipară, se află situat ceva mai jos şi mai înapoi.
Ca raporturi, ovarul nu este acoperit de peritoneu, căci acesta vine în raport cu el numai la nivelul hilului ovarian. Superior, ovarul este în raport cu trompa şi ansele intestinale, şi inferior ou sigmoidul şi rectul. Pe marginea anterioară a ovarului se află hilul ovarului care este legat de ligamentul ovarian prin formaţiunea numită mezoovarium. Faţa externă a ovarului, convexă, vine în raport pentru ovarul drept cu ansele intestinale, iar pentru ovarul stîng cu colonul pelvian. Ovarul care are o poziţie mobilă este legat de ligamentele utero-ovariene, tubo-ovariene, lombo-ovariene şi prin mezoovarium.
Ca structură histologică, ovarul este constituit din două zone : corticala în care se află foliculii ovarieni în diferite stadii de dezvoltare, corpii galbeni şi stroma conjunctivă şi zona medulară care conţine vase, nervi şi ţesut conjunctiv. În corticala ovarului sînt situaţi foliculii ovarieni. La naştere, există în ovare aproximativ 500 000 de foliculi, dar din aceştia numai 400 ajung la maturaţie la ovuiaţie, în cursul vieţii genitale a femeii. Din punct de vedere al stadiului lor de dezvoltare, foliculii ovarieni sînt de mai multe feluri :
-foliculi primordiali, care sînt cei mai numeroşi ;
-foliculi primari ;
-foliculi pe cale de maturizare ;
-foliculi maturi (foliculi de Graaf), care măsoară aproximativ 10 mm în diametru şi sînt constituiţi dintr-o teacă externă, o teacă internă, membrana Slawyanschi şi granuloasă.

 

reprezentarea schematica a ovarului matur
reprezentarea schematica a ovarului matur

 

Fig. - Reprezentare schematică a ovarului matur (după Lichtwitz şi Parlier).

Foliculul ovarian devenit matur prin dezvoltarea sa, se apropie de suprafaţa ovarului şi ajunge să proemineze, fiind gata să se rupă. În cursul ovulaţiei, el va elibera ovulul, gametul sexual feminin. Ovarul mai conţine foliculi involutivi care rezultă din involuţia foliculilor primordiali în foliculi atretici şi chistici. Corpul galben rezultă din remanierea foliculului de Graaf în urma procesului de ovulaţie.

FIZIOLOGIA OVARULUI

Din punct de vedere fiziologic, ovarul îndeplineşte mai multe funcţii. Nu ne propunem expunerea lor pe larg, ci le vom enumera numai succint, atît cît este necesar, pentru a înţelege unele fenomene legate de sexualitatea feminină.
Funcţia gametogenă a ovarului apare de timpuriu din viaţa embriofetală cînd se formează ovogoniile sau ovocitele de primul ordin. Numărul acestora, în ovare, este fix de la naştere. De la naştere şi pînă la venirea pubertăţii fetei se produce foarte lent maturarea foliculilor ovarieni. După instalarea pubertăţii, are loc o evoluţie ciclică lunară a unui folicul ovarian, care ajunge la maturizare (foliculul de Graaf) la mijlocul ciclului menstrual cînd sub influenţa unui anumit raport LH/FSH = 3,86 (Franchimont) se produce ovulaţia. În această perioadă de timp de maturaţie a foliculului, se produce prima şi a doua diviziune a ovocitului. Imediat înainte de dehiscenţa foliculului şi eliminarea ovulului are loc prima diviziune reducţională a ovocitului, în care se reduce la jumătate formula cromozomială şi se elimină primul globul polar. În momentul ovulaţiei, ovocitul se află în a doua diviziune de maturaţie, care se va continua şi termina odată cu eliminarea ovocitului în pavilionul trompei. Această a doua diviziune este ecuaţională şi după eliminarea celui de al doilea globul polar, se formează ovulul, care este adevăratul gamet sexual femel apt pentru fecundaţie.
Ovulaţia are loc către mijlocul ciclului menstrual cînd foliculul de Graaf a atins maximum de maturaţie şi se produce dehiscenţa sa, într-un punct de minimă rezistenţă (stigma), şi apoi ponta ovulară, eliberarea ovulului. Deşi fenomenul ovulaţiei, în sine, este un proces mecanic, el este determinat şi coordonat în timp de o secreţie adecvată de GRH-FSH şi GRH-LH, care asigură secreţia de LH şi FSH hipofizar în preajma ovulaţiei în raport de 3,86 deci cu o netă predominanţă a LH, aşa cum arată dozările radio-imunologiee de gonadotropi. De asemenea, în procesul de ovulaţie, se admite că intervine şi acţiunea LTH cît şi a hormonilor androgeni printr-un mecanism încă neelucidat. Sistemul nervos central influenţează procesul de ovulaţie. Prin intermediul său, factorii din mediul extern ca stress-urile fizice şi psihice, pot provoca dereglări ale ciclului menstrual cu cicluri anovulatorii. Ovulaţia mai poate fi interferată de dezechilibre endocrine, tiroidiene şi cortico-suprarenale.
Testele de apreciere a momentului de ovulaţie constau în ascensiunea termică a curbei termice bazale (creşterea temperaturii bazale cu cîteva diviziuni pînă la 37°-37°,5 reprezintă ziua ovulaţiei). O curbă termică monofazică este caracteristică ciclurilor menstruale anovulatorii.
Secreţia de mucus cervical este mai abundentă în ziua ovulaţiei şi cristalizează, luînd un aspect caracteristic.
Dozările hormonale, atunci când pot fi efectuate, ne dau indicaţii preţioase privind ziua ovulaţiei. Picul secreţiei de LH seric dozat radioimunologic, care apare la mijlocul ciclului, precede ovulaţia. Creşterea pregnandiolului urinar are loc la 36 de ore după ovulaţie. Modificarea raportului estradiol/estronă + estriol are loc după ovulaţie şi formarea corpului galben.
Testele directe ale ovulaţiei, constau în vizualizarea ovulului prin celioscopie sau prin spălarea retrogradă a trompelor sau intraoperator.
Explorarea funcţiilor endocrine ale ovarului se face cu ajutorul dozărilor hormonale statice şi dinamice.
Dozarea estradiolului plasmatic şi a estrogenilor urinari în timpul unui ciclu menstrual normal arată o curbă a secreţiei estrogenice care începe de la debutul ciclului şi este ascendentă pînă aproape de mijlocul ciclului, cînd se produce un maximum secretor, picul estrogenic, care apare cu trei zile înainte de picul LH seric ; după producerea ovulaţiei, curba secreţiei estrogenice diminuă uşor, ca apoi, odată cu formarea corpului galben, curba estrogenică devine din nou ascendentă şi prezintă un al doilea maximum secretor, a 21-a - a 23-a zi a ciclului.
Secreţia de progesteron, evaluată prin dozarea pregnandiolului urinar, arată valori scăzute în faza foliculară (prima jumătate a ciclului menstrual) şi o creştere netă la 36 de ore după ovulaţie şi formarea corpului galben, atingînd un maximum secretor în a 21-a - a 23-a zi a ciclului menstrual, cu valori ce se situează între 2-3 mg/24 de ore. După cercetările din ultimii ani, se consideră că odată corpul galben format evoluează şi secretă autonom. Aşa se explică că perioada postovulatorie pînă la apariţia menstruaţiei, este întotdeauna fixă de 14 zile, indiferent de lungimea ciclului menstrual.
Ovarul mai secretă şi hormoni androgeni în cantitate mică, la nivelul celulelor tecale şi al hilului ovarului. Concentraţia de testosteron plasmatic la femeia adultă normală se situează la o valoare medie de 36 + 15 mg/l00 ml plasmă (A. Vermeulen, T. Stoica, L. Verdonck, J. clin. Endocrin., 33, 5, 1971).
Dozarea radioimunologică a gonadotrofinelor hipofizare serice arată următorul aspect :

 

concentratia de fsh,lh seric in decursul ciclului menstrual
concentratia de fsh,lh seric

Fig. - Concentraţia de FSH, de LH seric şi eliminarea zilnică urinară de FSH, LH, estrogeni şi pregnandiol (după P. Franchimont - 1971).
 
La începutul unui ciclu menstrual, când secreţia de estrogeni şi progesteron este scăzută, aceasta permite o secreţie semnificativă de FSH şi LH. Încă de la debutul ciclului menstrual şi în faza foliculară, FSH se secretă mai mult decât LH. Secreţia de FSH determină maturarea foliculului de Graaf şi a ovarului şi dezvoltarea granuloasei. La mijlocul ciclului menstrual se produce o creştere maximă de FSH şi de LH. Spre mijlocul ciclului, eliminarea urinară maximală de estradiol, după Goebelsmann şi colab. (J. Clin. Endocrin., 29, 1969) precede creşterea picului de LH seric. Dozarea estradiolului plasimatie efectuată de Catt (citat de Franchimont P., Secretion normale et patologique de la Somatotrophine et des gonadotrophiness humaines, 1971) demonstrează că picul plasmatic de estradiol precede cu cel puţin trei zile picul de LH şi după acelaşi autor diminuarea picului de estradiol, în cele trei zile care urmează, ar constitui stimulul de secreţie al picului de LH. După Franchimont, raportul între concentraţia de LH şi FSH se modifică în cursul ciclului menstrual astfel : la începutul ciclului, raportul LH/FSH este de 0,60 ; apoi creşte progresiv şi atinge valoarea maximă la mijlocul ciclului când LH/FSH este de 3,86 (acest raport determină ovulaţia) ; în timpul fazei luteale acest raport diminuează şi variază între 1-2, iar în ultimile zile ale ciclului menstrual, FSH-ul începe să crească şi face să scadă acest raport sub 1. Hormonul progesteronic nu pare să aibă nici o acţiune asupra secreţiei de FSH şi LH în momentul ovulaţiei. După ce corpul galben s-a format, concentraţia de LH şi FSH nu suferă modificări. Se consideră că secreţia de estrogeni şi progesteron de către corpul galben este autonomă. După Cargiele şi colab. şi Strott şi colab. (citaţi de Franchimont, 1971) creşterea progesteronului plasmatic se produce după picurile de FSH şi LH, într-un interval de timp, care variază de la 0-4 zile. Uneori, se observă o mică creştere a LH în timpul fazei luteale şi aceasta s-ar datora diminuării secreţiei de estrogeni de către corpul galben (Franchimont P., 1971).
Dozările radioimunologice ilustrează că secreţia de FSH şi LH este mai mare în faza preovulatorie a ciclului menstrual, comparativ cu faza postovulatorie.
Probele de stimulare dinamică a ovarului sînt următoarele :
1. Testul de stimulare cu hormoni gonadotropi hipofizari care conţine LH constă din administrarea a 500-1000 u./zi timp de 5 zile şi repetarea la finele stimulării a dozărilor de estrogeni, pregnandiol a 17-cetosteroizi şi a examenului cito-vaginal. Un răspuns ovarian normal este apreciat prin creşterea în medie cu 25% a estrogenilor şi pregnandiolului urinar, şi cu peste 50% a acidofiliei vaginale. O creştere samnificativă şi a 17-cetosteroizilor urinari sau a testosteronului plasmatic ne indică un hiperandrogenism ovarian.
2.    Testul Jayle constă din stimularea dinamică a ovarului cu gonadotrofină corionică umană (HCG) (Human Corionic Gonadotropin) sau cu Pregnyl (Organon) (preparate care conţin LH) după şi sub inhibiţia funcţiei corticosuprarenale. În vederea efectuării acestei probe se efectuează mai întîi dozarea de 17 OH cs (Porter Silber) şi a 17-cetosteroizi, după care se administrează dexametazon (superprednol) 2 mg/zi timp de 5 zile. Apoi se repetă dozările hormonale amintite şi se dozează estrogenii totali urinari şi fracţionaţi (estradiol, estronă, estriol) pregnandiolul şi pregnatriolul şi se continuă inhibiţia suprarenalei cu dexametazon 2 mg/zi. Pentru stimularea funcţiei ovarieme se injectează HCG sau Pregnyl 5000 u./zi, a 6-a, a 7-a si a 8-a zi a probei şi se repetă dozările hormonale.
3.    Testul de inhibiţie a FSH hipofizar se face prin administrarea de dienestrol. După efectuarea dozărilor pe bază de estrogeni şi 17-cetosteroizi se administrează dienestrol per os 1 mg/kilocorp/zi timp de 6 zile şi se repetă dozările hormonale. Testul este pozitiv cînd se obţine o scădere a valorilor de estrogeni şi a 17-cetosteroizi. În caz de hiperandrogenism de origine ovariană după acest test se obţine o scădere marcată a 17-cetosteroizilor.

CICLUL MENSTRUAL

Ciclul secreţiei de releasing - hormoni gonadotropi hipotalamici determină ciclicitatea secreţiei de gonadotropi hipofizari şi îndeosebi a hormonului luteinizant (LH), care la rîndul lor stimulează secreţia de hormoni ovarieni, a estrogenilor şi progesteronului. Ciclul secreţiei de hormoni ovarieni induc transformările ciclice ale mucoasei endometriale ale uterului, care se termină prin faza menstruală, dacă fecundaţia nu a avut loc. Acest ciclu se repetă în medie la 28-30 de zile. La unele femei durata ciclului menstrual poate varia între 21 şi 42 de zile.
Menstruaţia reprezintă eliminarea prin căile genitale în mod ciclic a unei cantităţi moderate de sînge de origine endometrială, asociată cu fragmente de endometru rezultate din descompunerea şi necroza hemoragică a acestuia. Menstruaţia durează în medie 3-5 zile.
Cantitativ, hemoragia menstruală variază individual, este proporţională cu gradul proliferării endometriale şi este apreciată în medie la 50-60 ml sînge. Sîngele menstrual de culoare roşie este necoagulabil. Necoagulabilitatea sîngelui menstrual este datorită unui factor fibrinolitic al plasmei menstruale şi absenţei trombinei şi a altor factori de coagulare. După Bussing, necoagulabilitatea sîngelui menstrual ar fi dată de producerea la nivelul endometrului a heparinei sau a unei substanţe heparinoide. Sîngele menstrual conţine 87% apă, 9,5 substanţe organice solide, circa 3 milioane hematii/mm3, serumalbumine, serumglobuline, mucină, grăsimi, pigmenţi biliari, iod, arsenic şi estrogeni.

 

dezvoltarea foliculului ovarian
dezvoltarea foliculului ovarian

 

Fig. - Secvenţele modificărilor ciclice ale secreţiei de    gonadotropi hipofizari ale dezvoltării foliculului ovarian şi secreţiei    de    hormoni ovarieni și ale endometrului, în cursul unui ciclu menstrual de    28 de zile (după Douglas Hubble, 1969).
Apariţia cheagurilor în sîngele menstrual, de obicei cînd menstruaţia este abundentă, s-ar explica prin rămînerea unei cantităţi de fibrină  care nu a suferit acţiunea proteolitieă a factorului fibrinolitic.
Sîngele menstrual are o acţiune toxică. O. V. Schmith şi G. van Smith au evidenţiat în sîngele menstrual o toxină menstruală, menotoxina de natură euglobulinică care se elimină prin transpiraţie şi salivă în faza menstruală. Aceasta ar fi identică cu necrozina lui Markee.
După ipoteza acestor autori, prăbuşirea secreţiei hormonale ovariene prin regresia corpului galben determină transformările distructive endometriale. Scăderea bruscă a estrogenilor reprezintă factorul hormonal determinant al menstruaţiei. În schimb, administrarea de progesteron premenstrual, poate anula acest efect al estrogenilor. În cursul transformărilor distructive endometriale, se eliberează menotoxina, care produce vasoconstricţia arterelor spiralate şi ca efect ischemia endometrului, necrozarea sa cu ruperea capilarelor şi producerea hemoragiei. Deci, menotoxina este factorul cauzal şi nu efectul procesului menstrual. De obicei, menstruaţia nu este dureroasă, iar cînd este însoţită de durere este etichetată ca dismenoree.

Dismenoreea

Prin dismenoree se înţelege apariţia unei dureri abdominale şi pelviene, care precede imediat sau însoţeşte menstruaţia. Dismenoreea se întîlneşte la fete sau la femeile tinere. Frecvenţa acestui simptom este diferit apreciată de autori, fiind greu de evaluat, deoarece se apreciază un simptom subiectiv, durerea. După prof. Aburel, frecvenţa ar fi de aproximativ 30% şi se referă la cazurile în care ansamblul fenomenelor dureroase tulbură activitatea normală a femeii.
Clinic, durerea poate să apară cu o zi sau cîteva zile înaintea venirii menstrei şi să dispară, de obicei, cînd a început menstruaţia ; alteori apare o durere intensă la începutul menstruaţiei, care durează puţin, circa o zi, dar se poate prelungi şi în zilele următoare avînd o intensitate mai mică.
În dismenoreea de tip spasmodic, caracterul durerii poate fi de tipul colicelor uterine, care apar la începutul menstruaţiei cînd fluxul menstrual este redus şi apoi diminuă pe măsură ce scurgerea sîngelui menstrual devine netă.
În dismenoreea de tip congestiv, durerea apare cu 1-2 zile înainte de venirea menstrei şi creşte în intensitate progresiv cu cantitatea de sînge menstrual.
În dismenoreea membranoasă, descrisă de Morgagni, durerea însoţeşte eliminarea unor membrane ce rezultă din descuamarea mucoasei uterine în mici lambouri sau uneori în bloc.
Dismenoreea mai poate fi clasificată în primitivă şi secundară.
Dismenoreea primitivă apare la fete cînd ciclul menstrual devine ovulatoriu. După Mann (citat de Stocker Rey, Med. Hyg., 1971), în momentul ovulaţiei, fundul uterului normal este hipotonic, în timp ce istmul este hipertonic ; cînd apare menstruaţia, uterul devine hipertonic şi istmul hipotonic, ceea ce permite expulzia sîngelui menstrual. În caz de dismenoree, acest mecanism normal este perturbat şi persistă hipertonía colului uterin, care antrenează contracţii mai intense ale uterului cînd începe menstruaţia. După unii autori (Bergstram, Morrison, 1971) concentraţia de prostaglandine F secretate de miometru (care cresc tonusul uterin), este crescută în faza luteală, la femeile cu dismenoree, în comparaţie cu concentraţia găsită la femeile fără dismenoree.
S-a mai observat că dismenoreea primitivă apare la fetele şi femeile cu distonie neurovegetativă. Hipersimpaticotonia din faza luteală ar fi responsabilă de creşterea tonusului de bază, de hipercontractilitatea uterului şi de spasmul istmului. A mai fost incriminat şi existenţa unui teren dismenoreic al unor femei. La unele femei cu dismenoree primitivă, examenul genital poate decela unele modificări ca : uter hipoplazic infantil, uter unicorn, uter în anteflexie exagerată, o stenoză a colului sau ovare chistice. În dismenoreea secundară, care este mai frecventă ca cea primitivă, examenul genital evidenţiază leziuni uterine şi ale anexelor, dobîndite în cursul vieţii, de natură infecţioasă sau malformaţii, chisturi şi tumori ovariene. Mai rar dismenoreea secundară poate fi determinată de factori extragenitali ca : apendicită cronică, helmintiază, hemoroizi, enterocolită cronică.
Deşi din punct de vedere etiopatologic, dismenoreea nu este pe deplin elucidată, există totuşi unele mijloace terapeutice de combatere a ei. Se recomandă administrarea unui tratament simptomatic al durerii cu analgetice (aspirină, piramidon) şi tratament hormonal cu retrosteroizi (Duphaston) care au eficacitate şi nu suprimă ovulaţia. În dismenoreea secundară, este indicat tratamentul etiologic al factorilor genitali şi extragenitali. Psihoterapia este indicată în cazurile de dismenoree pe un teren nevropatic sau psihotic.

(T.Stoica, Sexologie, Buc., 1971)