Copulațiile imposibile sau incomplete


În cele ce urmează se vor prezenta situaţiile în care copulaţia nu poate avea loc, deci este imposibilă (apareunia) sau este incompletă (hemipareunia) din cauza unor anomalii congenitale sau dobîndite ale organelor genitale masculine sau feminine.

ANOMALII CONGENITALE

MALFORMAŢII ALE ORGANELOR GENITALE MASCULINE

Absenţa congenitală a penisului este extrem de rară şi a fost raportată de unii autori (Carter şi James — 1968 ; Farah şi Remo — 1972). Hipoplazia penisului constă dintr-un penis rudimentar ascuns sub tegumente care prin tratament poate ajunge la o dezvoltare evasinormală. Penisul palmat se caracterizează prin existenţa unui pliu cutanat triunghiular care uneşte faţa ventrală a penisului cu scrotul. Acest defect care jenează la micţiume şi dă dificultăţi copulatorii, se poate corecta uşor chirurgical, cu refacerea tegumentelor penisului şi ale scrotului.
Penisul dublu (difalia) este cu totul excepţional şi constă din existenţa a două organe peniene suprapuse sau înserate pe acelaşi plan orizontal. Rădăcinile peniene pot fi separate sau nu, iar dezvoltarea organelor peniene se face în mod egal. Uretra ca şi scrotul pot fi duble sau unice, iar cele două testicule pot fi normal situate în burse sau ectopice.
În mod normal, de-a lungul şanţului care separă glandul de corpul penisului se inseră o cută de tegument numită prepuţ. În timpul coitului, prepuţul penisului în erecţie se retracta pe gland.
Fimoza este cea mai frecventă malformaţie şi constă într-o strîmtorare congenitală a orificiului prepuţului, care împiedică descoperirea glandului penisului. Dacă manşonul astfel format este foarte strîns, glandul se află încorsetat (încarcerat) ; apoi survin fenomene congestive mai mult sau mai puţin intense, bolnavul este jenat la micţiune şi acuză dureri. Uneori, se produce ulceraţia ţesutului sub prepuţ, ceea ce favorizează infecţia. Fimoza dă tulburări de micţiune şi dificultăţi la coit ; complicaţia mecanică a fimozei este parafimoza, care se produce prin strangularea glandului la nivelul şanţului balanoprepuţial prin inelul de fimoză cînd se forţează decalotarea. Tratamentul fimozei constă din circumcizie. În unele centre se practică preventiv această circumcizie la naştere, în scop igienic.
Ideea că glandul circumscris ar avea o sensibilitate crescută nu corespunde cu realitatea. Testarea sensibilităţii exteroceptive şi tactile pe feţele dorsală şi ventrală a penisului şi de pe gland a arătat că nu este nici o diferenţă clinică semnificativă între glandul circumcizat şi cel normal. Studiul s-a efectuat la 35 de bărbați fără circumcizie, comparativ cu un lot de bărbaţi cu circumcizie (Masters şi Johnson).
Hipospadiasul. Normal la extremitatea penisului. în vîrful glandului se deschide meatul urinar. Uretra străbate central organul copulator masculin. Hipospadiasul este o malformaţie dată de oprirea în dezvoltare a uretrei la embrion. În loc de a ajunge pînă la extremitatea penisului, meatul uretrei se poate deschide într-un punct oarecare a feţei inferioare (ventrale) a acesteia, de la perineu pînă la gland. Cînd meatul uretral se deschide la baza penisului, anomalia poartă numele de hipospadias perineal, forma cea mai avansată. Dar forma cea mai frecventă este hipospadiasul balanic, în care caz meatul uretral se deschide pe faţa inferioară a glandului.
Hipospadiasul dă tulburări în micţiune şi la copulaţie, cu atît mai accentuate cu cît deschiderea uretrei se depărtează de gland. Epispadiasul, mai rar întîlnit, constă din deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului.
 

MALFORMAŢII ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE


Dacă asupra dezvoltării embrionului între a 56-a zi şi a 90-a zi, perioadă în care se edifică organele genitale interne feminine, acţionează factori nocivi, procesul normal de sexualizare poate fi tulburat şi apar anomalii. Acestea pot fi : absenţa congenitală a vaginului, uter dublu cu vagin dublu, uter dublu cu vagin unic sau uter unic, separat în două porţiuni printr-un sept median, sau un vagin cu sept longitudinal sau transversal. Pentru explicarea apariţiei acestor anomalii să facem apel la organogeneza în condiţii normale.
La embrion, cordonul urogenital cuprinde două feluri de conducte : două canale Wolff şi două canale Müller. Pînă în a 57-a zi de dezvoltare a embrionului, aceste structuri sînt într-o fază ambosexuală şi au o potenţialitate evolutivă fie către organele genitale interne feminine, fie către cele masculine. După această dată şi pînă la sfîrşitul lunii a treia are loc diferenţierea sexuală din canalele Müller, a tractului genital intern feminin şi a celui masculin din canalele Wolff, în sensul sexului gonadic.
La sexul feminin, canalele Wolff regresează şi apoi dispar complet, în schimb se dezvoltă canalele Müller.
Cele două canale Müller în cursul evoluţiei lor se apropie şi apoi se alipesc complet pe porţiunea celor două treimi inferioare ; ulterior, septul median dintre cele două canale se resoarbe, dispare şi se formează o singură cavitate, care va forma uterul în sus şi vaginul în jos, separate printr-o proeminenţă, colul uterin.
Treimea superioară a celor două canale persistă în număr de două şi va forma cele două trompe, cu pavilioanele lor.
Absenţa congenitală a vaginului la nou-născut, se explică printr-o oprire în dezvoltarea părţii bazale a canalelor, însă uterul se va dezvolta normal ; această situaţie este eventualitatea cea mai rară. Cel mai frecvent însă, se produce o alipire a celor două canale pe toată lungimea lor, alipirea definitivă îşi atunci vor lipsi : vaginul, uterul şi trompele.
Dacă pe o anumită porţiune canalele Müller rămîn îndepărtate, nu se alipesc şi se dezvoltă izolat, atunci se ajunge la formarea a două utere cu două coluri uiterine bine dezvoltate şi cu două vagine distincte.
Femeile cu astfel de anomalii au, de obicei, avorturi repetate sau naşteri premature.
Lipsa de acolare numai a porţiunii superioare a celor două canale Müller duce la constituirea a două utere, cu două coluri şi cu un singur vagin.
Într-o altă eventualitate lipseşte absorbţia septului median (care normal are loc în luna a IV-a) şi atunci va rezulta un uter unic, dar separat în două printr-un sept median sau, dacă septul persistă pînă la bază, apare şi vaginul septat longitudinal.
Femeile care au uter despărţit printr-un sept longitudinal, sînt predispuse la avorturi repetate, dacă oul s-a implantat pe sept.

 

ABSENŢA CONGENITALĂ A VAGINULUI

Absenţa congenitală a vaginului este o anomalie destul de rară. Din componenţa căilor genitale feminine poate lipsi uneori vaginul; alteori lipsa acestuia se poate asocia şi cu absenţa uterului. Cînd uterul totuşi există, el este mic, rudimentar şi nu are valoare funcţională. Deoarece din acelaşi mugure urogenital se dezvoltă atît căile genitale, cît şi cele urinare, este posibil să se asocieze şi malformaţii renoureterale.
Vulva acestor bolnave, în majoritatea cazurilor, are o constituţie normală. Punerea în evidenţă a absenţei congenitale a vaginului este posibilă la pubertate, deoarece pînă atunci această malformaţie nu dă nici o tulburare. La pubertate, fata poate prezenta o dezvoltare feminină normală (datorită prezenţei ovarelor sau a unui singur ovar) ; totuşi, menstruaţia nu apare. În majoritatea cazurilor, fata nu acuză nici dureri abdominale ciclice, care să ne facă să ne gîndim la venirea menstrei, care nu ajunge să se exteriorizeze. Lipsa durerilor şi a semnelor de hematocolaps ne face să ne gîndim la absenţa congenitală a vaginului. După statistica lui F. Mathieu, în 84,3% din cazuri nu există crize dureroase abdominale. Amenoreea, fără alte tulburări, persistă pînă la căsătorie, cînd apare tulburarea de copulaţie sau pînă la o explorare genitală din cauză de boală. Dacă există un uter mic, hipoplazic, femeia poate acuza, din cînd în cînd, dureri abdominale atipice greu de interpretat în ceea ce priveşte semnificaţia lor. Uneori, trebuie cercetat dacá nu există un vagin atrezic sau dacă nu cumva vaginul există, însă nu comunică ou vulva, ci cu vezica urinară. În aceste cazuri, foarte rare, anomalia se va manifesta prin emiterea periodică de urini sanguinolente, corespondente pierderilor menstruale.
Tratamentul chirurgical în absenţa congenitală a vaginului are drept scop crearea unui vagin nou. Anatomia acestei regiuni genitale, cît şi dezvoltarea tehnicii chirurgicale permit crearea unui neovagin prin diverse tehnici. Unele procedee chirurgicale utilizează grefe cutanate sau grefe amniotice, plastii rectale (Schubert) sau procedee de calibraj, fără grefe de neovagin. Procedeul lui T. Frank, cel mai simplu, utilizează caracteristicile spaţiului inter-vezicorectal, care conţine un ţesut lax şi permite invaginarea în sus a mucoasei vestibuläre, pentru a o transforma în diverticul şi a obţine un canal.
Data cea mai potrivită pentru intervenţia operatorie este la vîrsta începerii vieţii sexuale a femeii, cînd organismul, fiind tînăr, este mai propice pentru prinderea grefelor. Nu este locul aici să intrăm în amănuntele plastiei chirurgicale, ci numai să arătăm că greutatea constă în a crea un nou vagin suplu şi care să se menţină, fără să sufere refracţii sau lipire secundară a pereţilor şi să permită acuplări în condiţii cvasinormale. Deşi aceste deziderate nu sînt uşor de îndeplinit, totuşi unele procedee chirurgicale reuşesc să creeze un nou vagin, oare permite o viaţă sexuală normală.
Este interesant şi important de amintit că o dată vaginul constituit satisfăcător, răspunde şi are reacţii fiziologice aproape ca cele ale vaginului natural; stimularea sexuală eficace a lui fiind ceva mai redusă ca rapiditate şi în intensitate.

SEPTURILE VAGINALE CONGENITALE

Septurile vaginale congenitale pot avea două situaţii faţă de axul vaginului : transversale sau longitudinale.
Septurile transversale se întîlnese, de obicei, la distanţă de vulvă,, la unirea treimii superioare a vaginului cu treimea mijlocie. De regulă, aceste membrane transversale sînt perforate astfel încît calea vaginală rămîne permeabilă atit pentru eliminarea sîngelui menstrual, cît şi pentru copulaţie şi fecundare. Cînd membrana nu este perforată, bolnava acuză semnele descrise la himenul imperforat, cu deosebirea că acumularea sîngelui menstrual are loc la distanţă de vulvă. În cazul membranelor transversale perforate, actul sexual este normal, deoarece septul este la distanţă, are elasticitate şi se lasă destins. Singurul inconvenient este sterilitatea, care se poate datora unui orificiu mic al septului, care îngreuiază pătrunderea spermatozoizilor spre colul uterin. O caracteristică a acestor malformaţii este apariţia lor izolată, neînsoţită de alte defecte congenitale.
Tratamentul este simplu. Septurile imperforate se incizează sub protecţie de antibiotice. Incizia nu este necesară în cazul septurilor perforate, mai ales dacă au o poziţie mai înaltă, la distanţă de vulvă ; în cazul cînd membrana, deşi permeabilă, nu permite totuşi actul sexual în condiţii normale, sau în caz de sarcină, pentru evitarea eventualelor dificultăţi la naştere, se impune totuşi incizarea largă a septului.
Septurile longitudinale sînt membrane suple care separă cavitatea vaginului în două loji, mai mult sau mai puţin egale, creîndu-se astfel două vagine (vaginul dublu), care uneori se continuă la rîndul lor cu două utere. Este evidentă astfel diferenţa importantă dintre septul transversal şi cel longitudinal, care constă în aceea că septurile longitudinale sînt însoţite şi de alte malformaţii congenitale. Celor două vagine le corespund două utere inegale, atît ca dezvoltare morfologică, cît şi în ceea ce priveşte capacitatea lor funcţională. Anomalia este descoperită uneori abia atunci cînd femeia, din cauza unei dismenorei violente sau a altei acuze ginecologice, ajunge să consulte medicul. Alteori, un tuşeu vaginai în timpul unei sarcini sau o naştere dificilă creează medicului posibilitatea să depisteze malformaţia. În unele cazuri de sterilitate poate fi incriminat vaginul dublu, dacă în timpul copulaţiei utilizarea uneia dintre lojile vaginele corespunde cu unul dintre utere, inapt funcţional pentru nidarea oului sau inapt pentru dezvoltarea sa. În general, vaginul dublu permite o viaţă sexuală normală. Totuşi sînt unele cazuri de dispareunie şi de vaginism care se produc din cauza acestei malformaţii.
Vaginul dublu poate crea uneori situaţii în aparenţă inexplicabile, atunci cînd femeia sau bărbatul nu are cunoştinţă de existenţa anomaliei.
Tratamentul vaginului dublu se impune numai în cazurile cînd malformaţia determină tulburări în viaţa sexuală a femeii, iar operaţia constă în incizarea septului de jos în sus.
Chirurgul trebuie să fie atent (atunci cînd a ajuns cu incizia în fundul de sac vaginal), dacă cele două coluri uterine sînt orientate normal (paralel) sau, dimpotrivă, convergent, în care caz, printr-o incizie între coluri, se dă orientarea fiziologică. Uneori, situaţia de vagin dublu nu produce nici un inconvenient, iar actul sexual, sarcina şi naşterea sînt perfect normale.
În literatură, se citează cazuri de femei care au prezentat septuri vaginale complete, cu două utere, două coluri, dintre care unele nu au fost operate şi au dus o viaţă sexuală normală.

HIMENUL IMPERFORAT

În această situaţie anormală nu există un orificiu al himenulul care să permită scurgerea menstrei şi să faciliteze ruptura himenului la primul contact sexual. Este uşor de înţeles că, datorită unei lipse de comunicare a vaginului cu exteriorul, sîngele menstrual, care mu se poate evacua, se acumulează în vagin (hematocolpos) sau poate fi reţinut mai sus, în uter sau în trompe. Acest fenomen se produce, desigur, la pubertate, o dată cu venirea primei menstre. Diagnosticul este uşor de pus în această perioadă cînd fata aşteaptă menstra şi, în loc de venirea ei, ea acuză dureri ritmice, care ne fac să ne gînldim la o menstră neexteriorizată. La pubertate aceste fete vin, de obicei, să consulte medicul pentru lipsa menstrei şi pentru dureri periodice, caracteristice. Alteori, crizele sînt mai puţin nete şi amenoreea este aproape liniştită. La examenul medical al tinerei fete, din cauza retenţiei sîngelui menstrual mai sus în căile genitale, se palpează o formaţiune abdominală care, prin compresiune pe vezica urinară, poate da şi retenţie de urină. Frecvent, între labiile mici bombează o colecţie păstoasă, care, prin transparenţa himenulud, apare de culoare hematică : este un hematocolpos. Tratamentul în cazul himenului imperforat comportă suprimarea obstacolului prinbr-o simplă incizie. În unele cazuri însă, septul imperforat formează un disc mai gros pe margini decît în centru şi, cu toată incizia făcută, marginile rămîn rigide şi pot să jeneze cu ocazia raporturilor sexuale. Din această cauză este necesar ca incizia să fie urmată de o sutură exactă, mucoasă cu mucoasă, a marginilor himenale respective. Dacă imperforaţia himenului se însoţeşte însă de acumularea de sânge mai sus pe căile genitale (în uter (hematometrie) sau în trompe (hematosalpinx)], ea necesită o intervenţie chirurgicală mai dificilă, pe cale abdominală.

ANOMALII DOBÎNDITE


STENOZELE   GENITALE   DOBlNDITE   ÎN   CURSUL   VIEŢII   SEXUALE
Dacă asupra căilor genitale normale acţionează, în decursul timpului, diferiţi factori traumatici, infecţioşi sau toxici, aceştia pot provoca strîmtorări, cicatrizări, modificări de poziţie a organelor genitale, care dăunează relaţiilor sexuale şi sănătăţii femeii. Astfel, în timpul deflorării brutale (cu rupturi vaginale), în urma unei naşteri grele sau aplicării greşite de forceps, a utilizării de substanţe caustice în căile vaginale, în urma unor interveniţii chirurgicale pe organele genitale, se pot produce leziuni a căror vindecare duce la cicatrice stenozante, care strîmtorează şi deformează lumenul căilor vaginale. Aceste leziuni pot duce pînă la completa impermeabilitate, cu toate consecinţele ei. Rezultatele procedeelor chirurgicale de înlăturare a acestor stenoze sînt mediocre ; mult mai eficace este profilaxia lor, prin evitarea factorilor etiologici stenozanţi.

(T.Stoica, Sexologie, București, Ed.med., 1971)